犬猫甲状腺疾病诊治新进展 ( 一 ) ——犬甲状腺机能减退


    原发性甲状腺机能减退是由于功能受损，甲状腺激素分泌不足所致。大多数患犬属于获得性甲状腺机能减退，如淋巴细胞性甲状腺炎或特发性甲状腺萎缩。大多数确诊的患犬为中年犬，且以中型犬和大型犬居多。临床症状不一，由于甲状腺机能减退的临床症状与某些疾病难以区分，所以常常被过度诊断。年龄、品种和全身性疾病都会影响甲状腺激素的浓度。
    罗宾逊医师：犬甲状腺机能减退最常见的临床症状为皮肤问题和继发于代谢速率下降引发的症状。各位遇到过哪些不常见的临床症状？
    尼尔森医师：患犬出现神经症状，包括抽搐、神经肌肉疾病及周围神经病。这些症状与患 犬严重的高脂血症（高甘油三酯血症）有关，当甘油三酯浓度超过1000毫克/分升，患
犬可能出现类似胰腺炎的胃肠道症状。
    斯科特-蒙克里夫医师：脑神经变化不常见，但却是甲状腺机能减退的一个重要表现，通过一定的治疗是可逆的。
    金泽医师：也有脑卒中方面的报道。
    罗宾逊医师：甲状腺机能减退通常有哪些典型的实验室检查结果？
    斯科特-蒙克里夫医师：典型的血液学检查结果包括轻度正色素性、正细胞性非再生性贫血。典型的生化检查结果包括肝酶指标轻度升高，胆固醇和甘油三酯浓度改变。大部分（75%）甲状腺机能减退患犬胆固醇浓度升高，更多的患犬甘油三酯浓度升高。

犬甲状腺机能减退临床症状
    临床症状发展缓慢，渐进性。

常见
    嗜睡、活力减退、体重增加、怕冷、脱毛、剃毛后毛发不再生长、被毛干燥无光泽、
皮屑过多、色素沉着、皮肤病 / 耳病反复发作

不常见
    全身无力、共济失调、心血管异常、面瘫、抽搐、神经病、不孕

甲状腺机能减退检测

    罗宾逊医师：总T4是一个非常好的筛查试验，但你需要根据临床症状来判断。如果一只狗体重没有增加，且无其他临床症状，总T4超过2μg。基本可以排除甲状腺机能减退。
    斯科特-蒙克里夫医师：总T4是一个非常好的筛查试验，但你需要根据临床症状来判断。如果一只狗体重没有增加，且无其他临床症状，总T4超过2μg。基本可以排除甲状腺机能减退。
    尼尔森医师：对于正常犬来说，总T4是一个很好的筛查试验，但问题是很多因素都能影响 甲状腺，导致 T4 下降，然而甲状腺功能却是正常的。由于某种保护机制，很少因素能够导致T4升高。如果你得到T4低的结果，那么就面临着一个问题，即动物是患有甲状腺机能减退，还是由于某种原因抑制甲状腺素分泌导致T4降低？
    金泽医师：在我的诊所里，我会首先使用快速试剂盒（SNAP）来检测总T4。如果一只出现临床症状的狗总T4超过2μg/dL，但仍处于参考范围，我会寻找其他原因。这种快速检 测方法非常实用，因此我就不必跟客户互打电话。
    罗宾逊医师：总而言之，我们都同意如果总 T4 在正常范围内，基本可以排除甲状腺机能减退。然而，如果总T4低于正常范围或者处于正常范围的低限，你们会采取哪些诊断方法来确定 该犬是否患有甲状腺机能减退？
    斯科特-蒙克里夫医师：首先，你需要观察动物的临床症状。众所周知，犬在6月龄至1岁之间总T4浓度最高，随后逐渐下降60%。我们可能需要年龄和品种相关的参考范围。
    金泽医师：用药史也非常重要。动物是否有癫痫病史？是否在接受苯巴比妥治疗？是否由于治疗皮肤病使用过联磺甲氧苄啶或磺胺甲恶唑？是否使用达到免疫抑制剂剂量的糖皮质激素？上述问题我们都要考虑在内。
    斯科特-蒙克里夫医师：如果甲状腺机能减退仍然在你的鉴别诊断列表内，而且患犬具有甲状腺机能减退的临床症状，需要进行进一步诊断。如果动物主人的经济能力允许，我建
议进行各种甲状腺筛查试验。如果动物主人经济能力有限，推荐进行TSH和fT4检测。
    金泽医师：在我工作的动物医院，考虑到费用问题，我通常只做TSH和fT4，如果有必要，才会增加其他的甲状腺检测。
    罗宾逊医师：游离T4（fT4）与总T4到底有什么区别？
    尼尔森医师：fT4是非蛋白结合型的循环甲状腺素，可用于机体组织。大部分的T4是蛋白结合型，作为储备。理论上，fT4具有生理活性，比T4更能有效的反映甲状腺功能。问题在于大多数fT4的检测原理是根据人类的放射免疫法（RIAs），而该方法并不完全适用于犬。
    一直以来，平衡透析法被认为是检测 fT4 的金标准。自 90 年代以来，该检测手方法被改进， 新的 fT4 检测方法同样有效或更有效。
    金泽医师：不管什么检测方法，我们需要记住尽管fT4比总T4更准确，fT4并不能完全确诊动物是否患有甲状腺机能减退，因为fT4也会受到非甲状腺疾病的影响。
    斯科特-蒙克里夫医师：我认为fT4优于总T4，但是fT4并不像90年代的文献中报道的那 么神奇。一些人认为fT4检测不受甲状腺病态综合征（euthyroid sicksyndrome）的影响，但是如果动物病的很严重，fT4 也会偏低。另一个重要的概念是如果一只成年犬患有非全身 性疾病，总 T4 或 fT4 越低，其患甲状腺机能减退的可能性越高。
    罗宾逊医师：综上所述，fT4无法替代总T4，总T4是一个很好的筛查试验。如果总T4偏低，临床医师需要进行其他的诊断试验来帮助确诊或排除甲状腺机能减退。各位医师你们推荐哪些诊断试验？
    尼尔森医师：我认为fT4最有价值。如果你只能选一样，那么就选 fT4 吧。如果患犬出现甲 状腺机能减退的临床症状，总 T4 和 fT4 水平趋于临界值，我会进行促甲状腺素（TSH）和 甲状腺球蛋白抗体（TgAA）检测。如果总 T4 偏低，fT4 略低，TSH 和 TgAA 检测为阳性，我会开始治疗。

如果犬未补充甲状腺素，总T4升高是什么情况？
    任何检测的正常参考范围均来自总数的95%，所以5%的正常犬T4值会超出正常范围。真性甲状腺机能亢进很罕见，可见于甲状腺癌和甲状腺瘤病例。如果在没有补充甲状腺素的情况下T4升高，应该检查是否存在体重下降、心动过速，颈部触诊有无肿物。考虑测定游离T4（fT4）、甲状腺素抗(T4AA)、促甲状腺素（TSH）浓度来排除甲状腺机能亢进。
    总T4是一个非常好的筛查试验用于排除 甲状腺机能减退。临床医师需要根据临床症状来评估总
T4。如果狗狗没有任何甲状腺机能减退的症状，而且总T4超过2μg/dL。我认为没有必要再进一步检查诊断。
    斯科特-蒙克里夫医师：从另一方面来说，fT4 增加了一些敏感性，而TSH增加了一些特异性。如果你除了测定总T4，还测了fT4 和TSH，fT4偏低或趋于低限，TSH 偏高，则表明你已经可以确诊。
    金泽医师：当患犬的检测数值趋于临界值且情况较稳定，我一般会等几个月再重新检测一遍。
    斯科特-蒙克里夫医师：我碰到过 TSH 浓度很高，但完全没有任何临床症状的狗狗，它们只是来做常规检查。这些狗狗的 T4 结果都是正常的。我们随访了其中一部分狗狗数月，它们都没有出现任何甲状腺机能减 退的症状。所以，务必记住只有当 T4 低的时候，TSH 值偏高对诊断甲状腺机能减退才具有诊断意义。
    罗宾逊医师：新一代的 fT4 模拟试验将于今年末开始实施。我们将通过临床试验对 此进行评估，因其工作原理基于平衡透析法，能够确诊甲状腺机能减退。该试验 的优点是周转时间较短，与其他检测一样都能从参考实验室获得结果。各位怎么 看待新一代 fT4 的临床意义？
    斯科特-蒙克里夫医师：我认为只要价格便宜且有助于诊断就很容易说服动物主人进行检查。
    尼尔森医师：如果其精确度和准确度很高，当然很好。如果价格能够更便宜，检测时间更短，那么当然会更受青睐。
    罗宾逊医师：TSH也具有一定诊断意义。TSH 能否进行独立检测？TSH是不是甲状腺必检项目之一？
    斯科特-蒙克里夫医师：TSH 绝对是甲状腺必检项目之一。一些甲状腺机能正常的患犬，大病初愈其TSH 浓度也会偏高。所以，TSH 不能作为独立检测试验。
    罗宾逊医师：根据各位的经验，甲状腺机能减退患犬 TSH 浓度偏高的概率有多少？
    金泽医师：根据我的临床经验，大约70%~75%甲状腺机能减退患犬TSH偏高，也就是说，有一部分患犬TSH是不升高的。
    罗宾逊医师：下面我们将讨论如何评估常规体检中出现的一些令人费解的病例。狗狗的全 血细胞计数（CBC）和生化检查均正常，但总 T4 偏低或趋于低限。检测fT4和TSH 确实有助于诊断甲状腺机能减退。然而，我们常常会碰到fT4也趋于低限，TSH 正常。对于上述特殊病例，各位会过一段时间重新检测，还是直接进行治疗？
    尼尔森医师：这取决于临床症状和动物主人。如果狗狗临床表现正常，只是有些超重，我 不会进行治疗。
    罗宾逊医师：各位医师推荐什么时候重新评估狗狗的甲状腺功能比较合适？
    尼尔森医师：如果狗狗健康，我会建议六个月至一年后再次评估。
    斯科特-蒙克里夫医师：我必须声明，本人不建议给老龄犬检测 T4，因为这样做没有意义。对于一只没有任何甲状腺机能减退临床症状的狗狗，即使测出总T4下降也没有什么临床意义。
    金泽医师：对于疑似甲状腺机能减退患犬或某些好发品种，我会添加T4检测。在临床上，这也成为了一个经济问题。如果在做 CBC 和生化检查时能附带T4检查，那么比起单独测T4要省钱。
    斯科特-蒙克里夫医师：如果你要评估一个检测是否有用，当临床症状支持诊断时它就最有用。比如，当疾病的发病率很高时。
    罗宾逊医师：如果出现甲状腺球蛋白抗体（TgAA）有什么诊断意义？
    斯科特-蒙克里夫医师：TgAA用于检测甲状腺炎。大多数研究表明该检测对诊断甲状腺 炎相当敏感和特异。尽管有些原因会造成暂时性甲状腺炎，如病毒感染。研究表明近期接受免疫也会暂时性引起 TgAA 升高。我不知道大家是否都这样认为，即甲状腺炎不等同于 甲状腺机能减退。你可能有数年的甲状腺炎病史，但甲状腺功能正常。
    金泽医师：临床上出现甲状腺机能减退的症状需要丧失大量的甲状腺功能。在甲状腺机能 减退的症状出现前，大约 80 % ~ 90 % 的甲状腺功能已经丧失。

    斯科特-蒙克里夫医师：有人认为甲状腺受到甲状腺炎的影响一开始抗体检测呈阳性。最后，炎症能够消退，但甲状腺被破坏，此时狗狗甲状腺机能减退，但抗体检测呈阴性。虽然没有相关研究证实这种发展顺序，但是临床上确实有碰到过这样的病例。
    罗宾逊医师:检测 T3AA 和 T4AA 有什么意义？
    尼尔森医师：如果TgAA 呈阳性，T3AA 和 T4AA 不一定呈阳性；但如果 T3AA 和 T4AA 呈阳 性，TgAA 肯定呈阳性。
    斯科特-蒙克里夫医师：我认为 T3AA 和 T4AA 只是一个延伸，很少见到甲状腺机能减退症状非常明显的犬T4是正常的。理论上说存在 T4AA 能够影响 T4 的检测。
    金泽医师：除了很少的病例，我几乎不会选择 T3AA 和 T4AA。
    罗宾逊医师：在IDEXX 内部的一份研究中，我们收集了 TgAA 阳性犬的血清样本，其 T4 和 fT4 均低于参考范围，TSH 浓度升高。我们没有这些样本的临床病史，但实验室检查结果非常支持甲状腺机能减退的诊断。在33份TgAA阳性样本中，我们发现3份T4AA呈阳性，在17份剩余的血清中，5份T3AA呈阳性。
    斯科特-蒙克里夫医师：相关研究已经出版。
    罗宾逊医师：各位医师推荐甲状腺素治疗后多久可以重新检测？用药后多久血常规和生化结果异常能够恢复？
    金泽医师：开始治疗6周后，我会重新评估患犬，并测定总T4。如果初诊时患犬存在贫血或明显的高胆固醇血症或高甘油三酯血症，我通常会重新检测这些指标。如果药物剂量或产品有变，我通常会4~6 周评估一次总 T4，治疗 3~6 个月后重新评估。

甲状腺病态综合征
    甲状腺病态综合征（ESS）是指犬患有非甲状腺疾病，抑制了体内甲状腺激素的浓 度。这种综合征的发病机制尚未完全清楚，很可能有多种途径，是对疾病的保护反应。 如果狗狗明显患有非甲状腺疾病，即使其T4偏低或者处于正常范围的低限，在进行其他甲状腺检查之前，首先要解决原发性疾病。一旦患犬康复，如果仍旧怀疑甲状 腺机能减退，此时方可进行其他的甲状腺功能检测。

影响甲状腺检测结果的药物
■ 皮质类固醇
■ 非甾体类抗炎药
■ 苯巴比妥
■ 磺胺甲氧苄啶 / 磺胺甲噁唑
■ 碘造影剂
    斯科特-蒙克里夫医师：当你一开始治疗甲状腺机能减退患犬时，一些治疗反应发生非常快，甘油三酯很快下降，其他临床表现改善可能需要一度那时间。几周后，患犬的活力增加，被毛反而会变差，皮肤需要3~6个月才能恢复正常。神经症状需要2~3个月才会出现改善。在临床症状稳定后，如果没有出现其他临床症状或体重改变，我推荐每年复查一次。
    尼尔森医师：如果高脂血症产生了一些临床症状，我会一周后重新检测空腹血清甘油三酯浓度。根据经验，血清甘油三酯下降非常快，一般在 72 至 96 小时后就会看到明显改善。
    一般治疗一个月后，我会复检血清 T4 和 TSH 浓度，以此调整用药剂量。贫血需要 6~12周才能改善，所以我一般治疗 2~3 个月后才会检查血常规。
    罗宾逊医师：甲状腺患犬经过治疗后情况稳定，各位医师建议多久复查一次？
    尼尔森医师：一旦病情稳定，我一般建议 6~12 个月复查一次。
    尼尔森医师：我会稍微频繁一些，一般每隔 3~6 个月复查一次。