一例犬肾上腺皮质肿瘤导致肾上腺皮质机能亢进的病例报告

摘要：
    肾上腺皮质机能亢进（库兴氏综合征）可分为垂体依赖型，肾上腺皮质依赖型和医源型（即由兽医或主人过量使用糖皮质激素所致）。

关键词：
    肾上腺皮质肿瘤；肾上腺皮质机能亢进。

垂体依赖型肾上腺皮质机能亢进（PDH）
    PDH是自发性肾上腺皮质机能亢进最常见的原因。约占80-85%。在约85%的PDH病例中，尸体剖检可见功能性泌促肾上腺皮质激素垂体肿瘤（ACTH）。组织学检查表明垂体远侧部分的腺瘤最为常见。垂体中间部腺瘤次之（20%），少数犬为功能性垂体瘤。约50%患PDH犬的垂体瘤小于3MM。而其余的多数犬，特别是无中枢神经症状的犬确诊为PDH时，肿瘤直径为3-10MM。少数犬（10-20%）确诊为PDH时存在大垂体瘤，肿瘤直径超过10MM。
    已有报道，少数PDH患犬（<15%）出现促皮质激素细胞弥散性增生。PDH犬最主要的异常是过度分泌ACTH，引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的可的松。

肾上腺皮质肿瘤（ATS）
    ATS占犬自发性肾上腺皮质机能亢进的15%-20%。肾上腺皮质肿瘤和肾上腺癌的发病率相同。也无固定的的临床症状或生化特征可用于鉴别功能性肾上腺瘤和肾上腺癌。唯一有点特征的是腹部超声波检查癌往往比瘤大。
    双侧ATS可发生于犬，但罕见。据报道，存在肾上腺肿瘤并出现肾上腺皮质机能亢进症状的犬血浆17-羟黄体酮浓度升高，但使用ACTH或地塞米松后血浆可的松浓度正常。

医源性肾上腺皮质机能亢进
    医源性肾上腺皮质机能亢进是由过量使用糖皮质激素以控制过敏性或免疫介导性疾病所致。使用含糖皮质激素的眼，耳或皮肤药物时也可引起发病。

1 基本情况

1.1 病史
    京巴犬，佳佳，13岁。雌性。已绝育。W6.5 Kg。前几天出现拉稀，呕吐症状。现在精神沉郁，大量饮水，多尿，不吃东西。平时饮食习惯良好。防疫驱虫史完整。

 
2 诊断

2.1 临床检查
    该犬精神沉郁。T37.8度。脱水程度10%。粘膜再充盈时间>2s，腹围膨大。听诊心音无力。腹部触诊紧张。其它无明显异常。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规检查
    血常规结果显示：结果详见表1。
    表1血常规检查结果

2.2.2犬C反应蛋白检测
    CRP检测结果：

    注：结果1为就诊当天测量值，结果2为四天后测量值。

2.2.4 爱德士胰腺炎检测试纸
    犬胰腺特异脂肪酶（cPL）：异常。

2.2.5血气检查

    注：结果1为就诊当天测量值，结果2为四天后测量值。

2.2.6低剂量地塞米松刺激试验
    CORT基线皮质醇224nmol/L。
    注射低剂量地塞米松4小时后CORT基线皮质醇159nmol/L。
    注射低剂量地塞米松8小时后CORT基线皮质醇153nmol/L。
    4小时和8小时>41.4nmol/L及>基准线50%（112nmol/L），符合库兴氏征侯群。

2.2.7腹部B超检查

    超声下见左侧肾上腺肿瘤，大小2.22×1.88 cm。血供良好。右侧肾上腺大小为1.61×0.38cm。

2.3结果
    综合以上各项检查结果及病史调查可知，该犬可诊断为肾上腺皮质肿瘤导致的肾上腺平皮质机能亢进。

3 治疗与转归

3.1治疗
    24小时补液以纠正脱水，奥美拉唑2mg/kg，sid，iv，止吐宁0.65ml，sid，sq，奥曲肽6.5ug，sid，sq，拜有利0.65ml，sid，sq。三天后呕吐停止，开始少量恢复饮水欲望。4天后开始吃少量I/D罐头。精神有明显好转。
    从第四天开始，曲洛司坦（Vetoryl®）30mg，bid，po。一直至今。目前反应良好。

3.2预后
    肾上腺皮质肿瘤和未转移肾上腺皮质腺癌（不常见）患犬，预后良好。而肾上腺皮质腺癌转移后的患犬（常见）， 则预后不良。这些犬一般在一年内死亡。虽然临床症状可以通过药物加以控制，但患犬最终会死于肿瘤引起的虚弱，肾上腺皮质机能亢进的并发症（比如肺栓塞）或其它老年性疾病（肾功能不全，充血性心力衰竭等）。

4 讨论与分析
    肾上腺皮质肿瘤是自发性和功能性的。可不受垂体的控制任意地分泌过量的可的松。这些肿瘤生成的可的松，可抑制下丘脑CRH的分泌并降低循环血浆ACTH浓度，从而引起无病变肾上腺的皮质和病变肾上腺所有的正常细胞萎缩。萎缩造成肾上腺形状不对称，这可通过腹部超声波检查出来（机理如下图所示）。

    血清碱性磷酸酶活性和胆固醇浓度升高是肾上腺皮质机能亢进最可靠的标志。本次病例生化指标也证实了这个诊断。
    曲洛司坦（Vetoryl®）是3-β羟类固醇脱氢酶的竞争性抑制剂。它在肾上腺内调节孕烯醇酮转化为黄体酮，总的作用是抑制可的松的生成。初步研究表明曲洛司坦可长期（>1年）有效地控制肾上腺皮质亢进犬的临床症状。
    肾上腺肿瘤的手术切除成功机率很低。肿瘤越大，手术期间出现的并发症的可能性越大。即使是有经验的手术人员，摘除6CM以上的肿瘤也是十分困难的。

参考文献
[1]  [美] Richard W.Nelson,C.Guillermo
Couto主编，夏兆飞，张海彬，袁占奎主译，《小动物内科学》第三版，中国农业大学出版社，2012。
[2]  《肾上腺肿瘤型肾上腺皮质机能亢进》，Submitted by Mark Koshko, DVM, DAVBP, Metzger Animal
Hospital, State College, Pennsylvania，宋璐莎主译，中国农业大学，2012。
[3]  犬肾上腺皮质机能亢进（库兴氏综合征），芭比堂动物医院，刘立卓，2017。