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犬肾性贫血的诊断和治疗
更新时间:2020/4/17 兽医网校 在线题库 微信关注

一例犬肾性贫血的诊断和治疗

摘要:
    慢性肾病(Chronic Kidney Disease,CKD)是犬常见的临床代谢性疾病之一。本文介绍了一例由CKD引起的贫血患犬,在长达数年的病史回顾中得出的诊治体会,以期能给同行提供参考。

1. 基本信息
    犬,哈士奇,9岁,雄性。常规免疫驱虫。主诉:2009年7月13日,该犬因食欲减退,连续一周出现呕吐来我院就诊。临床检查T39.0℃,排尿正常。7月16日,精神、食欲有好转,但出现多饮多尿。此后,该犬的以上症状反复发生。医嘱日常以肾脏处方粮喂食,且更换日粮与表现症状具有相关性。自2009年至2017年,该病例不定期来我院就诊。

2. 检查

2.1实验室检查--CBC

2.2 实验室检查--静脉血气结果
    表 3. 静脉血气检查结果

2.3 实验室检查--生化结果
    表4. 2009.7.13-2009.8.20生化结果

3. 影像学检查

3.1超声印象
    犬仰卧位扫查:双肾轮廓不平滑,皮质回声增强,强于脾脏回声。皮髓分界不清。左肾长轴约5.71cm,右肾长轴约5.72cm;双肾肾盂轻度扩张(见附图1、2)。

3.2超声提示
    双肾慢性肾病。

4. 诊断
    综上所述,初步诊断为慢性肾病(CKD)。

5. 治疗措施

5.1纠正脱水和电解质紊乱     乳酸林格液

5.2缓解胃肠道症状           奥美拉唑法莫替丁

5.3纠正酸碱紊乱             NaHCO3

5.4缓解非再生性贫血         rhEPO 3000IU (S.C.)

6. 讨论

6.1鉴别诊断
    非再生性贫血

6.1.1贫血
    是指血细胞比容、红细胞数以及血红蛋白浓度下降。

6.1.2贫血的分类  
    根据有无再生性表现,分为再生性贫血和非再生性贫血。

6.1.3再生性贫血又可分为
    a. 出血性  见于急性失血超过3天;慢性失血性贫血等。
    b. 溶血性  见于丙酮酸激酶缺乏、磷酸果糖激酶缺乏;IMHA;血液寄生虫、细菌等的感染;化学物质/毒素;微血管病性溶血等。

6.1.4非再生性贫血可分为
    a. 促红细胞生成素(EPO)分泌抑制   见于炎性贫血、肾衰、代谢性疾病、药物和毒物等。
    b. 感染(如细小病毒)
    c. 骨髓疾病   如骨髓纤维化、坏死;纯红细胞生成障碍;肿瘤等。
    d. 辐射
    e. 失血少于3天(再生性贫血尚未表现出再生性反应)

6.2鉴别诊断
    氮质血症。

6.2.1氮质血症
    是指血液、血清或血浆中的尿素和/或肌酐浓度超过参考范围。原因包括转运至肾脏的尿素和肌酐减少、内源性尿素或肌酐生成增多、尿素/肌酐清除率下降或以上情况并发。

6.2.2分类
    a.肾前性 肾脏灌流不足或含氮废物产生增多
    b.肾性   原发性肾功能障碍
    c.肾后性 尿路阻塞或膀胱破裂

6.3  CKD引起贫血的机理
    CKD是指在一个较长时间(通常3个月或以上)持续发生的的单肾或双肾的结构或功能异常(D.J.
Polzin,2011)。CKD是伴侣动物的一种代谢紊乱性疾病。同时,CKD的特征之一是出现低增生性的、渐进性的正细胞、正色素性贫血(Fiocchi et al,2017)。该研究还发现尽管多种因素会导致CKD犬的贫血症状,但是随着肾脏结构或功能的异常变化而使EPO生成减少是其中一个重要因素。
    综上,CKD引起贫血的机理可以概括为:机体正常的血氧水平是处于供氧和需氧的平衡状态,一旦受到各种刺激因素(如组织缺氧),耗氧增加,出现血氧含量减少。位于肾脏的肾小球周围毛细血管内皮细胞感受到这种变化,便合成和分泌更多的EPO,后者随血液循环进入骨髓,促进骨髓中网织红细胞前体和血小板前体成熟分化,并在红细胞前体分化时诱导血红蛋白的合成。EPO释放的增加最终会使红细胞压积、红细胞数量以及血小板计数升高,更多的红细胞参与氧的运输,血氧含量也逐渐上升,最后回到正常的血氧水平。Fiocchi 等的研究发现:贫血程度与血清肌酐浓度呈正相关。而本文所提的病例属于中度贫血,其血清肌酐浓度超出参考范围上限2-3倍,这与上述研究是比较一致的。Fiocchi
等还提到重度贫血除了引起嗜睡、厌食和虚弱等症状外,还会减少运输到剩余肾脏的氧,从而加剧CKD的发展。因此,为了防止病情进一步恶化,适时输血治疗是非常关键的。

6.4  EPO的作用机制
    Fiocchi 等报道Epoetin alfa(epoetin)是第一种应用于人医和兽医的红细胞生成刺激物 (ESA),但现在基本被darbepoetin alfa(darbepoetin)所取代,因为后者的半衰期是前者的3倍,且用药剂量小。Darbepoetin是一种人工合成的重组人红细胞生成素类似物,其本质是一种糖蛋白。如前所述,当组织缺氧时,EPO生成增加刺激骨髓产生更多红细胞前体,后者被释放入血后变成熟,更多的红细胞携氧,最后血氧回到正常范围,EPO生成减少。

6.5  EPO的最佳使用时机、给药时间和剂量
    对于猫而言,有贫血症状且PCV小于20%时开始使用。初始剂量为100U/Kg,SC,每周3次。随时监测PCV,当达到目标PCV参考范围30-40%下限时,注射频率减为每周2次。依据贫血程度,一般需要治疗3-4周才会恢复到目标PCV范围。
    对于犬而言,推荐剂量是参照人类和猫的推算得出的范围:0.45-1.5ug/kg/wk
,SC。目前文献报道的PCV目标范围是25-40%不等。一旦达到目标PCV,即降低给药频率,以最长的给药间隔维持PCV在目标范围内。

6.6  使用EPO的不良反应
    有研究报道,人使用ESA的不良反应有:铁缺乏、高血压、中风、呕吐、腹泻、红细胞增多、高血钾、皮肤反应以及纯红细胞再生障碍(PRCA)。犬和猫被报道的不良反应包括呕吐、高血压、癫痫/痉挛、发烧和PRCA。尽管在纠正慢性肾衰(CRF)引起的贫血初见成效,但是使用rhEPO(人用促红细胞生成素)治疗1-3个月后,最高可达50%的犬猫的体内会产生相应抗体。因为抗体可以与动物自身的EPO发生交叉反应,这样导致的贫血较治疗前会更严重。

7. 总结
    肾脏是机体重要的代谢器官,除了能够形成尿液、清除代谢废物外,还能调节体液和电解质平衡。同时,肾脏也分泌EPO等激素参与机体内分泌的调节。发生CKD时,肾脏的以上功能逐渐丧失。从该病例的诊治过程中,不难发现,其贫血程度(见附表1)基本处在轻到中度之间。临床上诊断CKD通常要进行生化肾指标、血清电解质浓度和血液pH、尿常规及肾脏影像学检查,我们综合以上检查结果,采取注射EPO治疗,也收到较好的效果,后期的网织红细胞计数在不断升高。该病例于2017年4月26日复查,HCT已上升到42.2%,RBC和HGB也处于参考范围以内。
    目前,在CKD引起的贫血治疗中,EPO和离子补充疗法是主要手段。但介于EPO的价格非常昂贵、需要冷藏保存以及不能口服给药而是频繁皮下注射,这在一定程度上限制了其临床应用。在人医上,Medgenics公司已发明了仅需患者自身组织,运用基因疗法就能持续生产和运输的诸如EPO等蛋白制剂。在兽医临床,尚未有此类研究的报道,期待不久后会有更多的研究应用到本病的诊疗上。

参考文献
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Anim.2011;41: 15–30.
[2]E.H. Fiocchi, L.D. Cowgill, D.C. Brown et al.The Use of Darbepoetin to
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