一例肾结石取出术病例总结

1. 病例介绍

1.1基本信息：
    动物名称：宝宝  品种：比熊犬
    年龄：10 Y
    性别：母，未绝育
    体重：7.2 Kg
    免疫：正常年免、驱虫

1.2主诉：最近精神不振、食欲较差、排血尿。

1.3病史：首诊时间是2018年1月3日，腹部超声检查发现左右肾均可见大量肾结石，但排尿未见明显异常，肾脏指标在治疗10天之后明显改善，与主人沟通后，主人要求先保守治疗，不施行手术治疗。之后长期饲喂皇家肾脏处方粮。

2.诊断

2.1临床检查：体温：38.1℃，体重：7.2Kg，呼吸：40次/min，心率100次/min。

2.2化验室检查：在2018年9月5日复诊：
    CRP：21.58 mg/L 提示轻微感染
    生化十七项：CREA、BUN显著升高，SDMA：数值为23
μg/dL（参考范围为0-14μg/dL），明显升高，磷离子、钙离子、总蛋白、白蛋白、球蛋白、胆固醇、血液淀粉酶明显升高。
    五分类血常规未见明显异常（见图1，图2）

2.3影像学检查：X线片中可见左肾肾盂内长约50.44mm，宽约42.33mm的高密度物质，右肾内可见少量高密度物质（见图3，图4）。

    腹部超声扫查可见：肾脏皮质髓质界限不清晰，左右肾内均可见高回声影像（见图5，图6）。

图6右肾内可见高回声影像

3.治疗

3.1治疗方案

3.1.1术前治疗：纠正体内电解质紊乱的情况，并于2018年9月9日复查生化、血常规、血凝，除SDMA、BUN、CREA依旧升高，其他指标均恢复正常，与主人沟通后，实施肾脏切开术。

3.1.2术前用药:地西泮：0.7mg
（剂量为0.1mg/kg）静推；布拖菲诺：0.1mL，皮下注射；多巴胺静脉滴注（10μg/kg/min）；丙泊酚：28mg 静推；异氟烷呼吸麻醉维持。
     术中三通管静注：0.9%氯化钠+布拖菲诺 0.9%氯化钠（100ml）+多巴胺 10mg，速度为40ml/h
且需连接血压计，密切关注血压变化，适时调整输液速度，防止低血压。

3.1.3术前导尿管插入：从尿道口插入导尿管至膀胱。

3.1.4术式

3.1.4.1打开手术通路:
    从剑状软骨向后到脐部，做腹中线切口，牵引十二指肠并将肠袢向右侧移动，用生理盐水浸湿的灭菌纱布把肾脏与腹腔其他内容物相隔离，暴露左肾。

3.1.4.2肾实质切开术:
    观察左肾颜色红褐色，质地较硬，使用无菌注射器针头探查肾脏内结石位置，钝性分离覆盖在肾脏表面的腹膜，使肾脏从腹膜中剥离出来，在肾门部找到肾动脉和肾静脉，助手用双手食指和中指夹住肾动脉和肾静脉，持握肾脏使之呈侧立状态，便于术者打开手术通路，沿肾脏凸面中线，锐性切开肾皮质至髓质部，扩展切口至切口可以取出结石的长度，注意最长长度不可超过肾脏的2/3。之后钝性剥离，用止血钳或镊子取出结石，并用生理盐水冲洗肾脏，确保肾盂内无可见碎石。通过肾盂找到输尿管开口，插入导尿管，并用生理盐水冲洗，确保输尿管通畅。最后，用双手食指和中指对合肾实质切面，互相压合5-10分钟，用可吸收缝线经皮质和被膜做连续缝合，观察肾皮质切口有无出血。

3.1.4.3 闭合腹壁切口:
    在确保肾脏无出血的情况下，覆盖少量大网膜在肾脏上，依次缝合腹膜、肌肉、皮下组织和皮肤切口（如图7，图8，图9，图10）。

    图7从左到右依次为：助手食指和中指夹住肾动脉和肾静脉，持握肾脏使之呈侧立状；肾脏切开的最长长度；锐性切开肾皮质至髓质部；钝性剥离；用双手食指和中指对合肾实质切面，互相压合5-10分钟；用可吸收缝线经皮质和被膜做连续缝合.

3.2术后护理
    使用三代头孢抗生素控制继发感染；检测尿量和体重；监测血气，监测CRP,继续输液疗法，纠正电解质代谢及氮质血症。

4.讨论

4.1病因
    目前，犬尿石症是临床中一种常见的泌尿系统疾病，根据发病部位可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。其中以膀胱结石多见。而肾结石常因早期症状不明显，以及观念意识不足，常发生漏诊或误诊的情况。犬肾结石多位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。最常见的尿结石成分为草酸钙、鸟粪石、尿酸盐、磷酸钙和胱氨酸等。结石送检之后，成分主要是鸟粪石，占比95%；次要成分：磷酸钙，占比5%。
    一般犬尿结石病因比较复杂，主要与以下几点有关:全身代谢因素、尿路因素、营养及品种。

4.1.1全身代谢因素
    磷酸铵镁盐结石,俗称“ 鸟粪石 ”。 其主要是由于摄入大量磷离子，使得磷酸按镁盐或酸在尿中的过饱和所诱导,导致磷酸钱镁以天然的同类结晶形式出现。患犬自确诊肾结石之后，长期饲喂皇家肾病处方粮，磷离子的摄入量明显得到控制，但并不排除患犬主人除处方粮之外，仍饲喂其他含磷离子丰富的食物：肉类和骨骼等。

4.1.2 尿路因素
    尿路因素主要包括尿滞留、尿路感染、尿路异物等。尿滞留：各种原因导致的尿路梗阻均可引起尿滞留,使尿中晶体沉淀而导致结石形成。滞留尿中的脓块细菌可形成结石核 ,继之形成结石；尿路感染：一些微生物可产生尿素酶,使尿素分解为氨水和二氧化碳，氨水水解而导致尿液碱化，尿中的磷酸盐及尿酸铵等成分处于过剩状态,在碱性条件下易发生沉淀从而形成结石；异物：尿路中异物可成为尿结石的核心而逐渐形成结石。例如,导尿管在肾孟或膀胱内时间过长,引发钙盐沉淀；外伤刺入尿路内的弹片或骨碎片都可成为核心而形成结石，此外，在尿路手术时误用丝线刺入粘膜层,可继发结石。
    患犬除肾脏结石外，输尿管和膀胱均未发现结石，且鸟粪石的形成主要与尿路感染有关，本病例未对肾脏取样进行细菌培养，因此无法确定是哪类细菌感染引起，后期用药无法更有针对性，尽管最初CRP结果提示有轻度感染，可能与尿路感染有关，也可能是继发感染，这也是本病例一个小的缺陷。

4.1.3营养
    长期饲喂以动物肝脏、肉等高蛋白物质为主食,以及饮水不足时,可导致尿中盐类浓度过高，促进尿石形成。犬的日粮中维生素A不足或缺乏可引起肾和尿路上皮形成不全或脱落,从而引起尿结石的核心物质增多而形成结石。
    患犬住院期间可明显观察到饮水量较少，这也是肾脏结石形成的原因之一。

4.1.4品种
    手术尿结石发病率较高的品种有:京巴、西施、腊肠等。另外,混血品种的犬也常发现尿结石。尿结石发病率低的品种有: 贵宾、德国牧羊犬和拳狮犬。一般雄性犬患尿结石的比例是雌性犬的2倍 。
    患犬为比熊犬，雌性，并非多发品种，因此，患犬肾结石形成的主要原因推测可能是饮食、尿路感染、以及饮水量较少，在后期护理需要着重从这些方面入手。

4.2手术及术后并发症
    如今对于是否所有的肾脏或输尿管结石都应取出，还存在争论，因从肾盂移走非传染性结石的手术会比结石本身对肾脏造成的损伤更大。本病例中左肾结石大小已经接近整个肾部的3/4，严重影响了左肾功能，使用内科疗法，常规治疗结石的药物可以溶解鸟粪石，但是患犬结石很大，且对动物本身代谢已经造成了很大影响，因此动物体况恢复较好之后，实施肾切开术。
    术前经尿道口插入导尿管，术中动物体况较稳定，但出血较多，发现通过肾盂找输尿管较为困难，故使用大量生理盐水冲洗肾实质，直至输尿管内尿液由原先的淡黄色转为血色，且很通畅，由此判断输尿管内无多余结石，此方法相比常规检查输尿管有无结石的方法稍欠妥，此为本手术一个小的瑕疵，故术后监测尿量显得更为重要。
    脏切开对肾实质损伤比较大，需要实时监测肾脏指标（如表1）。但因个别原因，术后的重点监测指标未能统一，致使指标数值没有连续性，后续分析没有较好的对照，此为本病例日后需要改进的地方，进行统一的相关的实验室检查，补充完善病例。从表1中已有数据只能初步确定下一步输液疗法的方向，对于肾脏损伤以及预后无法进行说明，因此在患犬日后复诊中需要注重监测指标的连续性。
    参考犬肾镰刀状切开术试验，试验结果显示，试验犬术后体温、精神、食欲恢复良好，尿液颜色于术后 24-48 h 后转清；肾功能出现一过性降低，并于术后 21d 恢复正常, 犬肾镰刀状切开术导致血清尿素氮和肌酐值于术后1-2 周明显升高,于术后 3-4 周恢复至术前水平，可造成术肾一定程度的萎缩。因此在患犬日后复诊中需要实时监测尿素氮和肌酐的值，以及CRP以便控制好继发感染。
    本病例中患犬为双侧性肾结石，可以在一次手术中移除，但考虑到在肾纵切术后，肾脏功能会暂时减少 20% -50% ，而且在术后3 个星期内肾脏功能的损伤是最大的，故选择先移除左肾较大的结石，另一肾的结石较小，暂时采用药物溶解法，视后续动物恢复情况而定后续治疗方案。

4.3术后护理
    术后立刻进行X线检查，左肾肾脏输尿管均未见高密度阴影（如图11）：

    术后腹部超声可见（图12）：

    在术后至今9天，动物精神尚可，食欲较好，尿量较多，体重维持在7.0Kg左右，除却第一天有血尿，之后尿液颜色均为淡黄色，第5天拆除导尿管后，尿量较多，未见明显异常。表1为患犬手术前后尿素氮、肌酐、CRP的变化情况，后续预后尚需观察。
    结石送检之后，成分主要是鸟粪石，占比95%；次要成分：磷酸钙，占比5%。尿道感染是鸟粪石形成的主要原因，在碱性的尿液中易形成,可通过氯化铵等药物的处理使尿液酸化，从而将磷酸铵镁盐进行药物溶解,。另外在平时日粮中控制食物中镁的含量，可以有效的预防鸟粪石结石的发生。饲喂中添加适当量的NaCl，可以刺激犬的饮水欲，显著增加尿量，以起到预防尿结石的作用。配合饲喂肾病处方犬粮,降低高蛋白和磷镁的含量,从而降低结石的复发率，定期复查。

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